***************************************************************************

Dyrekcja Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Cieszynie składa wszystkim pracownikom życzenia wszelkiej pomyślności
w roku 2003.
Oby spełniły się nasze nadzieje lepszej przyszłości zarówno w życiu osobistym , jak i zawodowym a nasze marzenia nabrały realnych kształtów.

***************************************************************************


Zastosowanie kliniczne opatrunków próżniowych w leczeniu trudno gojących ran
Jacek Żołnowski, Andrzej Dyszkiewicz

Rany będące w swej istocie naruszeniem ciągłości tkanek, powstają wskutek różnorodnych czynników, takich jak urazy mechaniczne, termiczne, chemiczne czy jonizujące. Ze stanów chorobowych przyczyniających się do powstawania ran należy wymienić: choroby naczyń zarówno tętniczych (miażdżyca) jak i żylnych (zakrzepica, żylakowatość), cukrzyca, infekcje, nowotwory, stany wyniszczenia. Biorąc pod uwagę czas otwarcia rany, można dokonać podziału ran na 3 kategorie: ostre – do 12 godzin, podostre – od 12 godzin do 7 dni (rany zakażone, z rozejściem brzegów, zmiażdżenia i ubytki, otwarte amputacje), przewlekłe – rany otwarte dłużej niż 7 dni i nie wykazujące postępu w kierunku normalnego gojenia (odleżyny, owrzodzenia zastoinowe itp.) Zakwalifikowanie rany do odpowiedniej kategorii, pozwala na zastosowanie optymalnego sposobu jej leczenia.
Z rozwojem chirurgii stało się oczywiste, że najlepszym sposobem umożliwiającym gojenie, jest wczesne zamknięcie rany. Tam gdzie to tylko możliwe, najkorzystniej jest dokonać zeszycia.
W ranach skóry z jej ubytkiem, można dokonać zamknięcia wolnym przeszczepem skóry lub wykonując różnego rodzaju plastyki skórne. Powyższe sposoby znajdują zastosowanie
w ranach ostrych, czystych z witalnymi tkankami w otoczeniu. Odrębną kategorię stanowią rany podostre i przewlekłe, zaliczane do tzw. ran ziarninujących. Chorzy z rozległymi ranami ziarninującymi stanowią poważny problem leczniczy, przedłużając poważnie czas hospitalizacji, opóźniając powrót do pracy oraz zwiększając znacznie koszty leczenia.
W historii ludzkości w okresie przed rozwojem chirurgii (odkryciami Listera), dominowały rany ziarninujące. Stopniowe wdrażanie rozmaitych sposobów oczyszczania rany a także jej opatrywania, pozwalało jednocześnie poznawać skuteczność tych metod. Przez wiele wieków przywiązywano dużą wagę do rodzaju substancji aplikowanych na ranę. Od produktów pochodzenia naturalnego do najnowocześniejszych chemioterapeutyków. W ostatnich dziesięcioleciach zwrócono większą uwagę na warunki fizykochemiczne wpływające na gojenie ran. Znane są powszechnie sposoby, sączkowania czy drenowania ran w celu odprowadzania krwi i wydzieliny z rany (drenaż podciśnieniowy Redona). W infekcjach głębokich oprócz odprowadzania wydzieliny podawano substancje lecznicze (antyseptyki, antybiotyki), poprzez drenaż przepływowy (instylacje). Niezmiennym problemem pozostawała przewlekła (ziarninująca) rana powłok. Długotrwałe jej leczenie za pomocą opatrunków maściowych czy przymoczek z zastosowaniem nierzadko drogich antyseptyków, nie dawało oczekiwanych rezultatów. Pewnym postępem było wprowadzenie opatrunków piankowych (Panthenol), opatrunków typu błony (Opsite, Tegaderm), hydrożelowych i hydrokoloidowych (Granuflex) a także opatrunków absorbcyjnych z węglem aktywowanym (Actisorb) .
W ostatnich 25 latach weszliśmy w erę, w której pacjenci żyją dłużej z bardziej złożoną patologią ogólnoustrojową i są poddawani bardziej rozległym procedurom chirurgicznym. W tej populacji celem staje się często nie zamykanie, ale kontrolowanie rany, aby maksymalnie zwiększyć wygodę pacjenta, zminimalizować powikłania, zwiększyć zarówno przeżycie jak
i kontrolę kosztów i czasu hospitalizacji.
Leczenie trudno gojących ran było jednym z czynników przyczyniających się do rozwoju chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej . Dzięki badaniom eksperymentalnym L.C. Argenty i M. J. Morykwasa i innych, możliwe stało się zastosowanie opatrunków próżniowych w leczeniu ran. Uczeni przedstawili nową metodę, która może być użyta do leczenia ostrych, podostrych i przewlekłych ran. Metoda ta może mieć zastosowanie jako wyłączna lub wspomagająca terapia przed lub po zabiegu. Warunkiem koniecznym każdego gojenia rany, jest usunięcie niezdolnej do życia tkanki, przed rozpoczęciem leczenia. Jest to niezmiernie ważne, ponieważ niezdolna do życia tkanka, staje się ogniskiem rozwoju bakterii, źródłem enzymów litycznych, toksyn bakteryjnych i innych czynników, które utrudniają gojenie. Wynika stąd potrzeba wykonania debridement poprzedzającego leczenie.
Zasada działania urządzenia do leczenia próżniowego, opiera się na zastosowaniu: poliuretanowej gąbki opatrunkowej, drenu odprowadzającego połączonego ze zbiornikiem gromadzącym wydzielinę, folii uszczelniającej oraz urządzenia do wytwarzania kontrolowanego podciśnienia. Wielkość por gąbki (400-600?), maksymalizuje potencjał wzrostowy tkanki ziarninowej. Osadzony w gąbce opatrunkowej dren, jest niezapadającą się rurą, odprowadzającą wydzielinę z rany do zbiornika. Sterylny opatrunek gąbkowy jest przycinany do właściwego rozmiaru i kształtu rany. Powierzchnia rany wraz z przylegającą do niej gąbką opatrunkową oraz drenem, pokryta jest przylepną folią, rozciągającą się kilka centymetrów poza brzegi rany aby utworzyć hermetyczną przestrzeń. Wielkość stosowanego podciśnienia oraz sposób jego oddziaływania (ciągły czy cykliczny), warunkowane są kategorią rany. Z badań doświadczalnych na zwierzętach wynika, że sposób cykliczny (5minut próżni i 2 minuty przerwy), zwiększa tempo zamykania rany . Wartość stosowanego podciśnienia zawiera się w przedziale 50-175mmHg, średnio 125mmHg. Czas leczenia opatrunkami podciśnieniowymi zależy od głębokości, pola powierzchni i kategorii rany (od kilku dni w przeszczepach skóry do 6-16 tygodni w odleżynach). Większość leczonych w ten sposób ran wymaga przeszczepu lub plastyki skóry. Część ran zwłaszcza o małej powierzchni zamyka się samoistnie w wyniku postępującego naskórkowania. W trakcie leczenia możliwe jest stałe monitorowanie stanu chorego. Nie wykazano istotnych zaburzeń w zakresie równowagi elektrolitowej, czynności nerek i wątroby oraz hemostazy. Możliwa jest kontrola ilościowa i jakościowa wydzieliny odprowadzanej z rany. Zmiany opatrunku dokonuje się co 48 godzin z jednoczesnym przeprowadzaniem zabiegów higienicznych (płukanie rany, kąpiel pacjenta).
W ranach zakażonych konieczna jest zmiana opatrunku co 12 godzin.

Bodziec dla rozwoju techniki wspomaganego podciśnieniowo zamykania rany, wypłynął
z istnienia pacjentów z rozległymi, zakażonymi ranami. Stawiając czoła stale rosnącej liczbie pacjentów z wyniszczającymi ranami przewlekłymi w większości z odleżynami, użyta metoda skierowana była początkowo do leczenia ran przewlekłych. Jednakże powodzenie
w leczeniu przewlekłych (nie do uratowania) ran rosło, zaczęto więc stosować tę metodę w ranach podostrych i ostrych. Podstawą powodzenia są następujące czynniki: (1) usunięcie nadmiaru płynu międzykomórkowego, (2) wzrost unaczynienia i skojarzone z tym zmniejszenie kolonizacji bakteriami, (3) odpowiedź tkankowa wokół rany na czynniki mechaniczne. Gromadzenie płynu trzeciej przestrzeni, mechanicznie naraża na szwank system mikronaczyniowy i limfatyczny, powiększając wtórne obciążenie włośniczek i żył, hamując
w ten sposób zarówno dostawę tlenu i składników odżywczych jak i odpływ czynników hamujących i toksyn. Zastosowanie podciśnienia usuwa płyn trzeciej przestrzeni
z obszaru bezpośrednio przylegającego do rany. Badania z użyciem Dopplera laserowego wykazały istotny wzrost przepływu krwi w okolicy rany w trakcie leczenia podciśnieniem. Dodatkowo usunięcie nadmiaru płynu z przewlekłej rany, jest sposobem na usunięcie czynników hamujących obecnych w płynie.
W płynach usuniętych z przewlekłych ran, zostały wykryte czynniki tłumiące in vitro, proliferację keratynocytów, fibroblastów i komórek śródbłonka naczyniowego. W dodatku płyny te zawierały podwyższone poziomy macierzy metaloproteinaz, takich jak kolagenazy, elastazy i produkty ich degradacji.
Nauka jest obecnie w toku badania jakościowego i ilościowego, zawartości czynników hamujących w wyciekach z rany, usuniętych podczas leczenia podciśnieniowego. Towarzyszącym wzrostowi unaczynienia i prędkości rozwoju ziarniny, jest znaczny wzrost kolonizacji bakteryjnej, którego dowodem jest powierzchowne ropienie z tworzeniem cuchnącej wydzieliny. Badania histologiczne i posiewy wycieku, wykazują olbrzymią liczbę bakterii i leukocytów. Liczba bakterii rany tkanki ludzkiej, wykazywała ilościowy wzrost po 3-4 dniach, analogicznie do wzrostu obserwowanego w badaniach u zwierząt. Rana pozostaje skolonizowana tak długo, dopóki nie pokryje się naskórkiem a liczba bakterii jest zwykle mniejsza niż 102 lub 103 na gram tkanki. Udane wygojenie rany koreluje z liczbą bakterii poniżej 105 na gram tkanki . Początkowa koncepcja leczenia oparta była na prostych mechanizmach fizycznych. Podczas leczenia, zastosowane podciśnienie powoduje, że gąbka opatrunkowa zapada się a powstałe siły, przenoszone są na całą powierzchnię rany. Pobudzenie tkanki do wzrostu, jest znaną odpowiedzią na zastosowanie kontrolowanej siły. W wyniku oddziaływania tej siły, indukowany jest wzrost mitozy, tworzone są nowe naczynia
a przyległe tkanki są mobilizowane poprzez usprawniony przepływ krwi. Zastosowanie szwów powoduje ograniczoną siłę ciągu, która jest skupiona na małej liczbie punktów w przyległych tkankach, mobilizując je do zamknięcia ubytku. W przypadkach z istotnym ubytkiem tkanek lub kiedy wymagane są duże siły do zbliżenia brzegów rany, zarówno kaliber jak i liczba szwów muszą być zwiększone w celu uniknięcia zerwania szwów lub rozerwania tkanek. Jednak zarówno zwiększony rozmiar jak i ilość szwów, stanowią potencjalne ryzyko infekcji . W odróżnieniu od szwów i innych ściągających sposobów, technika wspomaganego próżniowo zamknięcia rany, daje mechaniczne korzyści, zapewniając jednolicie rozłożony nacisk na każdy punkt wewnętrznej powierzchni rany w sposób kontrolowany. Siła wywierana na poszczególny punkt przy brzegu rany, w kierunku geometrycznego środka ubytku, jest mniejsza ale suma sił staje się bardzo duża. Należy podkreślić, że powyższa technika rozwinęła się jako uzupełnienie pielęgnacji rany. Nie znaczy to, że zastąpi procedury chirurgiczne. W większości przypadków, przedstawiona technika jest używana do przygotowania podłoża rany i w ten sposób może być wykonana mniejsza procedura z większą szansą na pomyślne zamknięcie rany. Ostatecznym bowiem celem każdego leczenia, powinno być zamknięcie rany w możliwie najkrótszym czasie z najmniejszym urazem dla pacjenta.
Doświadczenia L.C. Argenty, M. J. Morykwasa oparte na 300 leczonych ranach wykazały, że istnieją bezwzględne przeciwwskazania do leczenia przewlekłych ran w przypadku malignizacji lub nieleczonego zapalenia kości. Również brak współpracy chorego nie pozwala na pełne zastosowanie opisywanej metody. Istnieje zatem potrzeba starannej kwalifikacji chorego i jego rany przed rozpoczęciem leczenia. Niemniej ważnym czynnikiem wpływającym na przebieg leczenia jest aparatura. Stosowanie podciśnienia z instalacji centralnej, jest mniej wygodne i efektywne, niż specjalnie do tego celu produkowanego urządzenia (pompy próżniowej sterowanej elektronicznie). Na szczególną uwagę zasługuje znaczna poprawa aseptyki, zarówno w okolicy rany, jak i w otoczeniu pacjenta. Hermetyzacja procesu gojenia rany pozwala na minimalizację możliwości infekcji rany z zewnątrz. Jednocześnie pacjent z przewlekłą raną, stanowi o wiele mniejsze źródło rozsiewu drobnoustrojów. Nie bez znaczenia jest również aspekt estetyczny, pozwalający uniknąć widoku przesiąkniętego, nierzadko cuchnącego opatrunku. Porównanie kosztów leczenia przewlekłych ran metodą tradycyjną oraz zamykaniem ran wspomaganym próżniowo, wskazuje na przewagę nowej metody.

Wnioski

Metoda próżniowo wspomaganego zamykania przewlekłych ran jest nowym, cennym sposobem leczenia. Przygotowane przez opatrunki próżniowe podłoże ziarninowe, nadaje się doskonale w większości przypadków do zamknięcia rany przeszczepem skóry. Nowa metoda daje szanse na wyleczenie trudno gojących ran, jednocześnie skracając istotnie czas ich leczenia. Malignizacja rany, współistnienie nieleczonego zapalenia kości oraz brak współpracy ze strony pacjenta, stanowią przeciwwskazania do zastosowania opatrunku próżniowego. Wprowadzenie próżniowo wspomaganego leczenia ran, pozwala na obniżenie kosztów leczenia. Możliwość kontrolowania rany stwarza szansę na wdrożenie metod elektronicznego i biochemicznego monitoringu leczenia. Istnieje potrzeba ciągłego doskonalenia aparatury próżniowej w celu dążenia do wszechstronności i niezawodności działania.
*****************************************

Eksperymentalny system analizy antybiogramów dynamicznych w praktyce klinicznej
Andrzej Dyszkiewicz, Janusz Rączka

Choroby infekcyjne stanowią jeden z ważniejszych obszarów działań medycyny. Przez długi czas lekarze byli bezradni wobec chorób powodowanych przez bakterie i wirusy, które po przełamaniu bariery immunologicznej organizmu dziesiątkowały ludzką populację.
Od zarania dziejów próbowano stosować w leczeniu substancje chemiczne pochodzenia naturalnego, później syntetycznego o działaniu niszczącym drobnoustroje. Celem chemioterapii chorób wywołanych przez mikroorganizmy jest endogenne niszczenie drobnoustrojów za pomocą różnych typów związków chemicznych, przy jak najmniejszym zaburzeniu funkcji organizmu. Działanie antybiotyku polega na uszkadzaniu ściany komórkowej bakterii lub hamowaniu biosyntezy ważnych dla życia bakterii związków chemicznych. Patrząc na problem z perspektywy doświadczeń klinicznych w chwili obecnej drobnoustroje zdobywają coraz większą przewagę. Ważnym czynnikiem w zjawisku antybiotykoodporności odgrywają plazmidy czyli czynniki dziedziczenia cytoplazmatycznego. W chwili obecnej metody wykrywania obecności bakterii w płynach ustrojowych możemy podzielić na swoiste i nieswoiste. W latach 1944-1955 opracowano szereg swoistych metod określania wrażliwości różnych mikroorganizmów na kolejno powstające antybiotyki. W wielu z nich wynik podaje się pod postacią antybiogramu. To opis wrażliwości wyhodowanej populacji drobnoustrojów na działanie określonych antybiotyków. Najbardziej popularnym jakościowym i półilościowym sposobem testowania jest metoda dyfuzyjno-krążkowa. Istnieje ścisła współzależność pomiędzy wrażliwością drobnoustroju, ilością antybiotyku w krążku bibułowym i strefą zahamowania wzrostu. Praktyczna realizacja testu polega na wysianiu pobranych od pacjenta drobnoustrojów na pożywkę namnażającą i poddaniu ich inkubacji mającej na celu uzyskanie odpowiedniej ilości bakterii.
Na tak przygotowany materiał mikrobiologiczny nakładane są krążki zawierające standardowe stężenia różnych antybiotyków. Proces dyfuzji krążkowej powoduje radialne przenikanie antybiotyków do podłoża w otoczenie kolonii drobnoustrojów. Szybkość dyfuzji antybiotyków z różnych krążków jest porównywalna. W przypadku istnienia wrażliwości bakterii na dany lek dochodzi do zahamowania procesów przemiany materii i stopniowego zaniku powstających kolonii. W skali makroskopowej proces ten uwidacznia się jako radialne pasmo przejaśnienia podłoża wokół krążka, a szerokość pasma jest proporcjonalna do wrażliwości szczepu na dany antybiotyk.
Początkowa euforia związana z możliwością przewidywania wrażliwości patogennych szczepów bakteryjnych na drobnoustroje ustąpiła pola refleksji, kiedy okazało się, że wyniki testów in vitro nie zawsze pokrywają się z efektami klinicznymi. Okazało się, że efekty kliniczne działania antybiotyku w organizmie zależą również od obecności niektórych białek osocza, jonów, przeciwciał. Istnieją również przyczyny interpretacyjne. Metoda przedstawiona powyżej jest metodą statyczną. Obliczamy w niej obszar strefy przejaśnienia po określonym czasie inkubacji, który w tej interpretacji ma być proporcjonalny do skuteczności działania antybiotyku. Dużym krokiem naprzód było wprowadzenie do analizy testów krążkowo-dyfuzyjnych urządzeń elektronicznych i sieci neuronowych.
Pojawia się jednak pytanie, czy wprowadzenie do badań lekooporności opisu dynamicznego nie dostarczy większej ilości informacji w zakresie interakcji antybiotyk-bakteria. Idea pomysłu polega na tym, że oprócz finalnej oceny powierzchni przejaśnienia wokół krążka, dokonujemy pomiarów obszaru lizy w regularnych odstępach czasu, nanosząc wyniki na wykres zależności przyrostu pola w czasie. Na wykresie takim oprócz wartości finalnych można odczytać przyrost tendencji bakteriobójczych, plateau lub spadek. Uzyskany w ten sposób wykres dynamicznego działania leku powinien być bardziej reprezentatywny dla jego przewidywanych działań farmakokinetycznych w organizmie.

Metodyka badań i grupa badana

Badania dotyczyły pacjentów Szpitala Śląskiego w Cieszynie. W pierwszej fazie zbadano 8 kobiet i 4 mężczyzn w wieku: 48,6 +- 9,2 lat, u których doszło do infekcji układu moczowego. Grupa została zawężona wyłącznie do pacjentów, zakażonych tym samym szczepem drobnoustrojów. Najczęściej występującym patogenem w okresie przeprowadzania badań była Escherichia Coli, stąd obserwacje dotyczyły wyłącznie infekcji wywołanych tym szczepem. We wszystkich przypadkach zweryfikowanych klinicznie pobierano dwie próbki moczu, z których pierwsza była badana statyczną metodą krążkowo-dyfuzyjną w Laboratorium Szpitala śląskiego w Cieszynie, druga próbka była badana z zastosowaniem metody dynamicznej w Laboratorium Biotechnologii w Cieszynie, z zastosowaniem analogicznych metod preparatyki. Dobór antybiotyku oparty był na wyniku badania statycznego, badanie dynamiczne wykonywane było jedynie w celach porównawczych.
Antybiotyki wybrane zgodnie metodą statyczną i dynamiczną wykazały skuteczność kliniczną w 58% przypadków. W 8,3% przypadków pomimo zgodności testu statycznego i dynamicznego efekt kliniczny nie wystąpił. W 33,3% przypadków typowanie antybiotyku testem statycznym okazało się niezgodne z testem dynamicznym i zostało zweryfikowane biologicznie brakiem poprawy klinicznej. Po dołączeniu do statystki następnych 9 pacjentów, odpowiednio zgodność testów wystąpiła w 51,1% przypadków, fałszywie dodatnich testów statycznych 28,6% fałszywie dodatnich testów statycznych i dynamicznych 9,5%.
Obserwacja interakcji antybiotyku z populacją kolonii bakterii oraz ocena tylko zsumowanego efektu finalnego-szerokości strefy przejaśnienia wokół krążka może powodować w niektórych przypadkach rozbieżności kliniczne. W 60% badanych przypadków istniała zgodność przewidywań na podstawie testu statycznego z efektami klinicznymi. Z przeprowadzonych wstępnych obserwacji wynika, że istniało około 30% wyników badań- spełniających kryteria dodatnie dla metody statycznej w warunkach laboratoryjnych, jednak po zastosowaniu wytypowanych antybiotyków u pacjenta stwierdzano brak efektu leczniczego.
Zjawisko to próbuje się tłumaczyć błędami selektywności hodowli, modyfikującym wpływem białek surowicy. Zastosowanie w tej grupie analizy dynamicznej uwidoczniło , że proces interakcji w układzie antybiotyk-bakteria może przebiegać według dwóch krzywych:
1/ progresja-constans, w której po początkowo wysokich wartościach przyrostów pola w kolejnych interwałach czasowych proces stabilizuje się na pewnym poziomie lub dochodzi do spadku nie przekraczającego 30% wartości szczytowej.
2/ progresja-regresja, gdzie po początkowo szybkim przyrostach pola lizy, w kolejnych interwałach czasowych dochodzi do spadku przyrostu, do poziomu poniżej 30% wartości przyrostu maksymalnego. Zjawisko to można utożsamiać z pojawieniem się antybiotykooporności.
W 30% przypadków wytypowany testem statycznym antybiotyk nie potwierdził swojej skuteczności w teście dynamicznym i leczeniu klinicznym. Tylko w 8% antybiotyk wytypowany zgodnie przez test statyczny i dynamiczny nie okazał się skuteczny klinicznie.
Wyższa zbieżność oceny testu dynamicznego w stosunku do efektów klinicznych niż w przypadku testów statycznych wygląda bardzo zachęcająco i być może otwiera nowe perspektywy w badaniach mikrobiologicznych. należy jednak wyraźnie zaznaczyć, że badania testowe metody komputerowej wykonane zostały na niewielkim materiale klinicznym, którego analiza pozwoliła co najwyżej określić tendencje i wytyczyć kierunek dalszych kompleksowych badań.
*****************************************

ZEBRANIE DYREKCYJNE 04.12.2002 R.

1/ Do tej pory nie wszystkie Związki Zawodowe dostarczyły adresy jednostek nadrzędnych.
2/ 50% trzynastej pensji za rok 2001 zostanie wypłacone końcem grudnia br.
3/ Dyrekcja ZZOZ otrzymała do podpisu 6 aneksów . Kasa Chorych zapowiedziała, że nie podpisanie ich spowoduje rozwiązanie umowy. Ogólnie obniżona jest wielkość środków , które mają zostać przekazane, o około 20%, dlatego Dyrekcja postanowiła ich nie podpisywać. Nowe zasady płacenia są nie do przyjęcia, pierwsze pieniądze wpłynęłyby na konto ZZOZ-u dopiero 25 lutego 2003 r. W takim wypadku, egzystencja szpitali byłaby niemożliwa.
4/ Dyrekcja przypomina, że jakiekolwiek oddelegowanie na szkolenie nie może zaburzyć rytmu pracy oddziału ani pozostałych komórek szpitali.
5/ Pracuje już Poradnia Ginekologiczna na terenie Szpitala Śląskiego, w paw. łóżkowym na 8 piętrze. Zatrudnieni zostali w niej lekarze z oddziału gin.-poł.
6/ Wszystkie przetargi dotyczące transportu zostały zakończone, większość z nich wygrało Cieszyńskie Pogotowie Ratunkowe.
7/ Zmniejsza się ilość porodów, w związku z tym dokonano zmniejszenia ilości łóżek na oddz. gin.-poł.
8/ Dyrekcja prosi o odnotowywanie wszystkich wyjść, zarówno służbowych jak i prywatnych w książce ewidencji wyjść. Z dniem 01.01.2003 r. Będą obowiązywać nowe listy obecności. Poniżej publikujemy zarządzenie nr 52/02.
* * *
W związku ze stwierdzonymi w trakcie kontroli NIK nieprawidłościami w zakresie ewidencji czasu pracy, zarządzam:
1/ Wprowadzam do stosowania listę obecności, której wzór stanowi załącznik nr 1 do Zarządzenia.
2/ Zobowiązuję wszystkich pracowników do właściwego ewidencjonowania czasu pracy poprzez:
- wpisanie godziny faktycznego rozpoczęcia pracy i podpis przed rozpoczęciem pracy,
- wpisanie godziny faktycznego zakończenia pracy i podpis po zakończeniu.
3/ Zobowiązuję Kierowników wszystkich komórek organizacyjnych do bieżącego kontrolowania poprawności prowadzenia listy obecności.
4/ osoby wykonujące stale pracę w dwóch miejscach wpisują się na listy obecności w obu miejscach. W tych przypadkach nie jest wpisywane wyjście w Książce Wyjść w godzinach służbowych.
5/ Dla komórek organizacyjnych pełniących dyżury, prowadzona jest oddzielnie lista obecności na dyżurach. W liście tej wpisują się wszystkie osoby pełniące dyżur (bez względu na jego formę-umowa o pracę, kontrakt). Wzór listy obecności na dyżurach stanowi załącznik nr 2 do Zarządzenia.
6/ Przypominam o obowiązku prowadzenia Książki Wyjść w godzinach służbowych i odnotowywania w niej każdego wyjścia poza jednostkę organizacyjną Zakładu. Wykaz komórek organizacyjnych, w których znajdują się Książki Wyjść oraz pracowników, którzy wpisują w nich swoje wyjście zawiera załącznik nr 3 do Zarządzenia.
7/ Odnotowania wymaga każde wyjście poza miejsce pracy (tj. Szpital Śląski, Szpital Nr 2, Przychodnię Rejonową w Cieszynie, Przychodnię Rejonową w Ustroniu, Przychodnię Rejonową w Skoczowie).
8/ Zobowiązuję Dział Służb Pracowniczych do wyrywkowego kontrolowania dyscypliny pracy, sposobu prowadzenia list obecności oraz Książki Wyjść oraz przedkładanie stosownych wniosków i opinii w tej sprawie. Kontrole należy przeprowadzać nie rzadziej niż raz na kwartał w każdej komórce organizacyjnej Zakładu..
9/ Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2003 r.
**************************************

INFORMACJE KADROWE

Specjalizacje
Lek. Katarzyna Gibiec uzyskała I0 specjalizacji w zakresie ginekologii i położnictwa.
Redakcja „Wiadomości...” gratuluje życząc powodzenia w karierze zawodowej.

Stażyści
Staż w naszym szpitalu ukończyła lek. Joanna Wierzbicka-Chmiel i rozpoczęła pracę na Oddz. Chorób Wewnętrznych III, lek. Artur Chmiel rozpoczął pracę na Oddz. Chorób Wewn. I. Została przyjęta na staż lek. Agata Ogrodzka.
Życzymy państwu powodzenia w pracy zawodowej.

* * *
Zarządzenia Wewnętrzne III i IV kwartał br

Nr 28/ 24.06 – dot. Powołania Komisji Konkursowej w sprawie umowy o udzielanie zamówienia na świadczenia zdrowotne,
Nr 29/ 27.06 – dot. Spisu z natury, Szpital Śląski- oddz. Chirurgii ogólnej,
Nr 30/ 22.07 – dot. Wprowadzenia planu ewakuacji osób w przypadku powstania pożaru, klęski żywiołowej lub innego miejscowego zagrożenia,
Nr 31/ 26.07 – dot. Wprowadzenia jednolitych formularzy historii choroby, karty położniczej, wkładki do historii choroby dla oddz. Neurologii, otolaryngologii, pediatrii, indywidualnej karty pielęgnacji , indywidualnej karty obserwacji pacjenta, karty obserwacji porodu,
Nr 32/ 30.07 – dot. Spisu z natury, Szp. Śl. – Por. Chir. Stomatol.,
Nr 33/ 30.07 – dot. Powołania komisji przetargowej na dostawę środków farmaceutycznych i materiałów medycznych dla potrzeb Apteki ZZOZ,
Nr 34/ 14.08 – dot. Spisu z natury – Szp. Śl. – Izba Przyjęć,
Nr 35/ 22.08 – dot. Zasad powiadamiania rodziny o zgonie pacjenta w związku z zaniechaniem przez Pocztę Polską realizacji usługi „telegram”,
Nr 36/ 22.08 – dot. Powołania komisji przetargowej na modernizację dźwigów w paw. „łóżkowym”,
Nr 37/ 02.09 – dot. Powołania komisji przetargowej na dostawę przetworów mlecznych i pieczywa,
Nr 38/ 16.09 – dot. Powołania Komisji konkursowej na stanowisko Ordynatora Oddz. Otolaryngologicznego ZZOZ w Cieszynie,
Nr 39/ 16.09 – dot. Powołania Komisji Konkursowej na stanowisko Ordynatora Oddz. Rehabilitacji ZZOZ w Cieszynie,
Nr 40/ 19.09 – dot. Sprowadzania do zakładu substancji niebezpiecznych i karty charakterystyki tych substancji,
Nr 41/ 23.09 – dot. Powołania Komisji Kwalifikacyjnej OC,
Nr 42/ 30.05 – dot. Spisu z natury, Szp. Śląski – Magazyn Techniczny,
Nr 43/ - dot. Zmian lokalowych na oddz. Ginekol.-poł.
Nr 44/ 24.10 – dot. Powołania Komisji Przetargowej na usługi transportu sanitarnego (2003/2004),
Nr 45/ 24.10 – dot. Cennika za usługi medyczne,
Nr 46/ 25.10 – dot. Spisu z natury Szp. Śl – Magazyn Gospodarczy,
Nr 47/ 25.10 – dot. Spisu z natury Szp. Śl.- magazyn medyczny,
Nr 48/ 25.10 – dot. Spisu z natury Szp. Śl. – Magazyn Żywnościowy,
Nr 50/ 30. 10 – dot. Uruchomienia Poradni Ginekol._Poł. Z siedzibą w Szpitalu Śląskim,
Nr 51/ 08.11 – dot. Profilaktycznych posiłków i napojów,
Nr 52/ dot. Spisu z natury – Szp. Śl. – Blok Operacyjny,
Nr 53/ 16.11 – dot. Powołania Komisji Przetargowej na dostawę aparatu USG
Nr 54/ 18.11 – dot. Wprowadzenia regulaminu Komisji Przetargowej,
Nr 55/ 22.11 – dot. Spisu z natury, Szp. Śl. – Apteka

WPŁATY DOBROWOLNE OD PACJENTÓW ZA OKRES STYCZEŃ / PAŹDZIERNIK 2002 R.

ODDZIAŁ SUMA
Chor. Wewn. I 3.650
Chor. Wewn. II 1.010
Chor. Wewn. III 660
Pediatria 650
Neurologia 50
Noworodki 1.939
Chirurgia Ogólna 1.210
Rehabilitacja 320
OIOM 400
Laryngologia 120
Ginekol.-Położniczy 7.698
Urologia 260
Nefrologia 450
Płucny I 389
Płucny II 350
Dermatologia 2.615
Zakązny 3.940
Izba Przyjęć Szp. Nr 2 220
RTG, USG Szp. Nr 2 1.050
RAZEM 26.981

Przygotowała: Lucyna Sikora

**************************************

Tematy zebrań lekarskich II półrocze 2002 r.

12.09 – Leczenie i profilaktyczne zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych – lek. Barbara Molin,
19.09 – Technika pozytronowej emisji tomografii – dr Marek Tuszyński,
26.09 – Stan dializoterapii w Polsce – lek. Danuta Błahut-Zaleska, Potrzeby leczenia nerkozastępczego na Śląsku Cieszyńskim – lek. Piotr Firczyk,
10.10 – Zakażenia – trudne do leczenia – lek. Bronisława Szlauer,
17.10 – Nowe perspektywy badań w diagnostyce osteoporowej – dr n.med. Andrzej Dyszkiewicz,
24.10 – Rak piersi – lek. Barbara Kabiesz,
31.10 – Zasady kontraktowania świadczeń medycznych na rok 2003 – Dyr. Jan Kawulok,
07.11 – Nerki a ciąża – lek. Katarzyna Kubiena,
14.11 – Przeszczep serca – wybrane zagadnienia – dr n.med. Teodor Cienciała,
21.11 – Kliniczne zastosowanie opatrunków próżniowych – lek. Jacek Żołnowski,
28.11 – Zasada interpretowania wyników oznaczeń morfologii krwi obwodowej na analizatorze Pentra 120 – firma ABX,
12.12 – Przyczyny i diagnostyka świszczącego oddechu – lek. Danuta Pabijasz
19.12 – Podsumowanie roku – Dyrekcja ZZOZ

**************************************

KIERMASZ ...

W dniach 12, 13 grudnia br. odbył się Kiermasz Świąteczny zorganizowany przez oba oddziały psychiatrii naszego szpitala. W wyniku sprzedaży prac wykonanych przez pacjentów zostało zebranych 605 zł. Pieniądze te zasilą fundusz oddziałów i zostaną przeznaczone na doposażenie pracowni. Dziękujemy wszystkim, którzy poprzez zakupienie ozdób świątecznych pomogli nam zebrać te kwotę.
* * *
Pacjenci Klubu działającego przy Oddziale Dziennym Psychiatrii wraz z terapeutą składają serdeczne podziękowania Dyrekcji za umożliwienie zorganizowania zabawy sylwestrowej.
Irena Fluder

*****************************************

Księga gości

Stronę internetową naszych szpitali odwiedziło do tej pory (wpis z dn. 23.12.02) 5048 gości. Wszyscy mają możliwość zapisania swojej obecności w księdze gości, która została założona we wrześniu 2001 roku. Wpisy są różne, w tym roku :
Marek – Pozdrawiam cały personel, szczególnie Basię, która jest jak lekarstwo, powodzenia.
Wojciech – Bardzo ładny serwis, jestem zainteresowany łamami w celu wyjaśnienia pewnych zagadnień dotyczących współpracy poz i ambulatoryjnej specjalistycznej opieki z tak dużą jednostką, jaką jest ZZOZ w Cieszynie.
Piotr – Najbardziej interesujący w prezentacji szpitala jest budynek portierni. Czy ktoś się nad tym zastanowił? (sic!)
Ewa – Niezmiernie miło mi zobaczyć portret Szpitala Śl. z odległości tysięcy kilometrów. Cieszynianka z głównej strony jest mi w szczególności bliska. Z uśmiechem na twarzy mogę pokazać mojej wnuczce miejsce mojego urodzenia. Pozdrowienia dla wszystkich, którym moje imię wyda się znajome.

**************************************

Takie sobie refleksje.

Sprawy niezałatwione

Koniec roku kalendarzowego wymaga od każdego z nas podwójnej, jeżeli nawet nie potrójnej aktywności. Rozliczamy się na wielu płaszczyznach, począwszy od Urzędu Skarbowego, gdzie z niechęcią zostawiamy swoje złotówki, poprzez zakład pracy, kiedy w ostatnich dniach problemy zawodowe „pączkują” w narastającym tempie aż do spraw rodzinnych i tych, bardzo osobistych również.
Zgodnie z rodzinną tradycją zastanawiamy się, jakie długi zaciągnęliśmy w tym roku i co komu należy spłacić, aby z optymizmem wkraczać w nowe dni. Rozliczamy się również z Bogiem i własnym sumieniem podczas przedświątecznych spowiedzi, aby podczas łamania się opłatkiem móc z pełną szczerością powiedzieć drugiej osobie: życzę Ci wszystkiego najlepszego.
Ale mimo tych emocjonalnych porządków pozostaje gdzieś w nas niedosyt, pojawia się pytanie: o czym? o kim? zapomnieliśmy? Każdy z nas ma takie sprawy niedokończone. Może są to problemy małżeńskie, które teraz powinny znaleźć swój epilog? kiedy wspólne przystrajanie choinki, świąteczne dni wyzwalają pokłady cierpliwości. serdeczności, ciepła...wtedy rozmowa staje się łatwiejsza, znika dystans a słowa nie są niczym skrępowane. Może bliskiej osobie, nieważne; czy mieszka daleko czy blisko, nie powiedzieliśmy słowa najważniejszego: kocham...słowa, które czyni cuda, potrafi zmienić życie, daje siłę do rozpoczynania nowego, ba! pomaga przezwyciężyć największe trudności. Może gdzieś... czeka przyjaciel na słowa wyjaśnienia, bo w ferworze dyskusji słowa wypowiedziane zraniły, czeka na rozwiązanie konfliktu, który narastał przez cały rok. Może dzieci oczekują zwykłych a jednak niecodziennych gestów przytulenia, na które zazwyczaj nie mamy czasu, na pocałunki, gorące przywitania i tę radość w głosie i oczach, kiedy powracają do domu. Może babcia, dziadek, mama... z tęsknotą wsłuchują się w każdy dzwonek telefonu myśląc, może to syn dzwoni? Może...
Nie miejsce to i nie czas na wyliczanie naszych spraw niezałatwionych, ale można je rozwiązać, rozwikłać... można postanowić, zmienić, można sprawić, że w sercu drugiej osoby pojawi się radość. Jak to uczynić? Nie będę podawać gotowej recepty, bo każdy z nas wie, co powinien... i nie mówmy: nie mamy czasu! bo to nieprawda! na radość, szczęście i miłość zawsze powinien być czas.
Tymi słowami żegnam z Państwem rok 2002. Rok trudny pod wieloma względami, bowiem mieści w sobie pierwiastek żeński i diabelski (wszak 2002 to palindrom), stąd tyle przewrotnych zdarzeń i spraw. Mam jednak nadzieję, że wiele osób nam bliskich otrzyma od nas to, czego oczekują.
Barbara Karnas

*****************************************
ŻYCZENIA

Moim Mądrym, Kochanym Chłopakom z SSI wszystkiego!!!! na Nowy Rok; żeby dyski się nie zawieszały, żeby łącza przynosiły korzyści finansowe, żeby drukarki były bezawaryjne,, ale przede wszystkim harmonii w życiu osobistym. Basia
* * *
Pacjenci i Personel Oddziału Dziennego Psychiatrii życzą Dyrekcji ZZOZ wszystkiego dobrego w Nowym Roku.

* * *
Niech w Nowym Roku 2003 narodzi się w nas to, co piękne, to co wartościowe i to, co nie przemijające. Tego życzą, wszystkim współpracownikom, Dziewczyny z Kancelarii.

* * *
Wszystkim, którzy współpracowali przy redagowaniu naszego biuletynu „Wiadomości z ulicy Bielskiej 4” w roku 2002 , serdecznie dziękuję i mam nadzieję, że nadal będziemy wspólnie szukać tematów i opisywać bieżące , zakładowe wydarzenia. B. Karnas

**************************************
Redakcja: Barbara Karnas-Greń
Adres: ZZOZ, ul. Bielska 4, 43- 400 Cieszyn,
tel. (33) 85 205 11,wewn.233.
0692 266 114, Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć.

**************************************